Algoritmul britanic de management al problemelor vezicale in scleroza multipla

C J Fowler, J N Panicker, M Drake, C Harris, S C W Harrison, M Kirby, M Lucas, N Macleod, J Mangnall, A North, B Porter, S Reid, N Russell, K Watkiss, M Wells

ABSTRACT

Simptomele vezicale din scleroza multipla (SM) sunt frecvente si deranjante pentru pacient, dar totodata usor de ameliorat sub tratament. Institutul Britanic NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) a reunit experti clinicieni implicati in tratamentul tulburarilor de continenta urinara (urologi, neurologi, medici de familie) care au stabilit recomandarile pentru managementul problemelor vezicale din SM. S-a stabilit ca in majoritatea cazurilor, managementul de succes se poate baza pe un algoritm simplu care include folosirea stick-urilor pentru screeningul infectiilor urinare si masurarea volumului urinar residual post-mictional. in unele tari, ghidurile nationale recomanda cistometria.
Pe parcursul evolutiei bolii, pacientii trebuie sa beneficieze de optiunile cele mai adecvate pentru managamentul incontinentei urinare, cele mai importante fiind medicatia antimuscarinica si cateterizarea intermitenta. Au fost revizuite datele existente privind fizioterapia, strategiile alternative pentru imbunatatirea evacuarii vezicii urinare, alte medicamente si injectiile cu toxina botulinica in muschiul detrusor. De asemenea, in cadrul intrunirii expertilor s-a discutat si managementul infectiilor de tract urinar, ca si restul problemelor vezicale asociate acestei afectiuni severe dizabilitante.

Natura problemei

Scleroza multipla (SM) este cea mai frecventa boala progresiva neurologica ce afecteaza adultii tineri. Studiile recente arata ca a crescut proportia femeilor cu SM, cu o frecventa de 3:1 femei:barbati.
SM este o tulburare cronica inflamatorie demielinizanta, care afecteaza sistemul nervos central si care progreseaza, cel mai fercvent conducand la scaderea mobilitatii si cresterea dizabilitatii, partial ca urmare a implicarii maduvei spinale. Exista date clinice semnificative care arata ca disfunctia de tract urinar inferior este in principal rezultatul afectarii maduvei spinale. Astfel, se cunosc cateva tipuri de disfunctii vezicale ca rezultat direct al deconectarii dintre centrele nervoase cerebrale, esentiale pentru controlul neurologic si partea sacrala a maduvei spinale.

Proportia pacientilor cu SM care prezinta infectii de tract urinar inferior variaza in functie de severitatea dizabilitatii neurologice, dar cel mai adesea se citeaza o valoare de 75%. Desi pot exista exceptii, in marea majoritate a cazurilor severitatea simptomelor vezicale si optiunile de management tin de nivelul general al dizabilitatii a pacientului.

O problema aparte in SM o constituie faptul ca simptomele neurologice se pot deteriora acut daca pacientul are o infectie, insotita de febra. De aceea, este dificil de aflat daca o deteriorare brusca a starii generale se datoreaza recaderii SM sau este doar efectul cresterii temperaturii corporale. O data cu progresia SM, infectiile recurente sunt destul de frecvente, inclusiv cele de tract urinar, ceea ce determina deficite care se acumuleaza si conduc la deteriorarea progresiva neurologica.

Consecinte sociale si economice

Importanta acestui subiect reiese din impactul pe care il are incontinenta urinara asupra calitatii vietii pacientului. Mai multe studii au aratat ca incontinenta urinara este considerata a fi unul dintre cele mai grave aspect ale SM: 70% dintre pacientii cu SM dintr-un grup de studiu, care au completat un chestionar despre calitatea vietii au aratat ca impactul simptomelor vezicale asupra calitatii vietii lor este “mare” sau “moderat”. Totusi, severitatea simptomelor poate diferi ca grad de suferinta si discomfort creat: scurgerile urinare la un pacient cu SM care se poate deplasa pot cauza un disconfort mult mai mare decat episoadele frecvente de incontinenta urinara manifestate de un pacient care si-a pierdut mobilitatea. De asemenea, exista un cost considerabil asociat acestui aspect dizabilitant al pacientilor, atat in termen de ingrijiri suplimentare, cat si ca cost al controlului incontinentei urinare. Infectiile recurente de tract urinar la pacienti cu SM se adauga costurilor existente, datorat atat spitalizarii de urgenta ca urmare a declinului brusc al functiei neurologice, cat si costului déjà existent al dizabilitatii neurologice.

Abordarea generala a disfunctiilor tractului urinar inferior in SM

Problemele vezicale pot include simptome de vezica hiperactiva, cu mictiuni frecvente diurne sau nocturne, urgenta mictiunii, incontinenta sau/si simptome de evacuare ineficienta si dificultate in urinare, jet diminuat sau evacuare incompleta, cu necesitatea repetarii mictionarii. Toate aceste probleme trebuie ameliorate in vederea optimizarii tratamentului. Investigatiile suplimentare si managementul trebuie sa fie individualizate nevoilor pacientului si gradului de dizabilitate.
Recomandari
Orice pacient cu SM care prezinta simptomatologie de tract urinar urinar inferior trebuie evaluat de un medic specialist urolog sau neurolog. Pacientii trebuie reevaluati periodic pentru simptome de novo sau modificarea caracterului simptomelor déjà existente.

Investigatii necesare stabilirii conduitei terapeutice

Examene urinare
Teste instant, de tipul stickurilor/benzilor reactive se recomanda in cazul pacientilor cu SM care prezinta simptome urinare de novo. Testele negative au o valoare predictiva foarte buna pentru excluderea infectiilor de tract urinar inferior, dar testele positive au o valoare predictiva de doar 50%. Hematuria trebuie intotdeauna investigata suplimentar – toti pacientii cu hematurie macroscopica si pacientii in varsta de peste 50 de ani cu hematurie microscopic trebuie obligatoriu investigati suplimentar.

Masurarea volumului rezidual postmictional
Volumul urinar rezidual postmictional trebuie masurat ca parte din evaluarea initiala, de preferat inainte de initierea tratamentului antimuscarinic. Mai mult, daca exista vreo suspiciune de evacuare incompleta la un pacient care a inceput tratamentul (istoric sau lipsa de raspuns la antmuscarinice) sau a avut mai mult de un episod confirmat sau 2 episoade suspicionate de ITU intr-un an de zile, atunci volumul urinar rezidual post-mictional trebuie evaluat echografic sau prin cateterizare . in majoritatea cazurilor, aceasta investigatie da suficiente informatii necesare stabilirii unei conduite terapeutice adecvate.

Studiile de dinamica urinara
Se refera la cistometria multicanaliculara si studiile de masurare ale presiunii/fluxului evacuarii, cu sau fara screening fluoroscopic sincron. Este o investigatie folosita in practica neuro-urologica pentru stabilirea tratamentului simptomelor refractare la tratament conservator sau identificarea pacientilor la risc pentru dezvoltarea complicatiilor, in principal a infectiilor de tract urinar superior. Totusi, trebuie mentionat ca infectiile de tract urinar superior sunt mult mai putin frecvente la pacientii cu SM fata de pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii.

Folosirea studiilor de dinamica urinara se recomanda doar in cazuri speciale, in care abordarea terapeutica vizeaza tratamente chirurgicale sau intravezicale.

Masuri generale

Administrarea de fluide
Inevitabil, pacientii cu simptomatologie de vezica hiperactiva tind sa micsoreze cantitatea de lichide consumata, dar se recomanda o cantitate de 1 – 2 l/zi. Cantitatea trebuie individualizata, iar evaluarea balantei hidrice cu ajutorul unui jurnal este de foarte mare ajutor. Deshidratarea poate exacerba constipatia. Reducerea consumului de cafeina sub 100 mg/zi pare ca reduce frecventa si urgenta mictionala.

Fizioterapie (nivel de evidenta IIb)
Pot fi benefice exercitiile de intarire a muschilor pelvici. Aceastea se folosesc in general pentru tratamentul incontinentei urinare, dar in contextual vezicii hiperactive pot creste efectul inhibitor asupra contractiei detrusorului. Reinvatarea presupune “tinerea” voluntara pentru perioade mai mari de timp si se efectueaza sub supravegherea unui fizioterapeut. Aceste exercitii pot fi utile doar in cazul pacientilor cu transmitere neurologica intacta.

Evacuarea intestinala
Tratamentul constipatiei este important. Efectul antimuscarinicelor de exacerbare a constipatiei nu a fost studiat.

Managementul evacuarii

Cateterizarea intermitenta
Poate fi foarte important in managementul pacientilor cu disfucntie vezicala neurogena, determinata de SM. Este recomandata daca se demonstreaza ca exista un volum urinar residual post-mictional mai mare sau egal cu 100 de ml. Se poate efectua la clinica sau acasa la pacient.

Alte masuri

• alfa – blocante (nivel de evidenta IIb) – in combinatie cu inhibitori de 5 alfa-reductaza
• Vibratii suprapubiene – efect limitat
• Manevra Crede´ (aplicarea unei presiuni usoare, blande de la ombilic catre pubis) – controversata si cu efect limitat
• Cateterizarea permanenta – daca nu este posibila cateterizarea intermitenta, de preferat suprapubiana decat uretrala

Managementul simptomelor de vezica hiperactiva

Medicatia antimuscarinica
Constituie partea cea mai importanta a tratamentului hiperactivitatii detrusorului, de orice cauza. Mai frecvent, combinarea cateterizarii intermitente cu tratamentul antimuscarinic este cea mai eficienta. in prezenta unui volum urinar residual postmictional crescut, contractiile detrusorului continua, chiar daca se folosesc antimuscarinice. in plus, antimuscarinicele pot exacerba aceasta, prin cresterea deficitului de golire vezicala. La pacientii care nu au raspuns la tratament antimuscarinic, trebuie reevaluat volumul rezidual postmictional.

La pacientii cu deficit cognitiv, antimuscarinicele trebuie recomandate cu grija, iar apartinatorii/ingrijitori trebuie sa fie vigilenti si sa observe deteriorarea memoriei sau instalarea confuziei. Este recomandat sa se utilizeze antimusucarinice care nu traverseaza beriera hematoencefalica sau care blocheaza selectiv receptorii M3, despre care se considera ca nu sunt implicati in cognitie. Atropina intravezicala este eficace in reducerea hiperactivitatii detrusorului. Totusi, instilarea dureaza si poate fi dificila pentru pacientii fara abilitati manuale.

Injectiile cu toxina botulinica A in detrusor (BoNT-A)
Folosirea toxinei botulinice A, injectabila pentru hiperactivitatea severa a detrusorului are un nivel de evident Ib. S-au efectuat studii randomizate, placebo-controlate, desi putine, care au aratat ca aceste injectii sunt eficace in imbunatatirea simptomelor, parametrilor urodinamici si calitatii vietii la pacientii cu SM. Unul dintre studii a aratat ca aproape toti pacientii (42 din 43) au avut nevoie de cateterizare intermitenta ulterior, spre deosebire de pacinetii cu hiperactivitate non-neurogenica a detrusorului. Se preconizeaza ca acest tratament va putea fi utilizat abia dupa 2011 – 2012, cand se estimeaza ca va fi autorizat in UE.

Se mai pot utiliza:

• Desmopresina: DDAVP 100-400 mg per os sau 10-40 µg intranazal; are un nivel de evidenta Ia in tratamentul nicturiei sau poliuriei diurne. Trebuie insa recomandata cu precautie si nu mai mult de o data in 24 de ore.
• Canabinoide
• Vaniloid intravezical (capsaicina, resiniferatoxina)
• Diuretice – desi nu exista date pentru pacientii cu SM, la pacientii cu poliurie nocturna determina reducerea frecventei urinare nocturne daca sunt administrate dupa-amiaza, la dozele standard. Sunt eficace in mod special la pacientii cu edeme.
• Oxigen hiperbaric – neceista studii suplimentare

Tratamente Chirurgicale

• Neuromodularea sacrala – utilizata la un numar redus de pacienti cu SM (13 in Europa, 13 in SUA – date pana in 2008), cu oarecare succes.
• Alte metode chirugicale: nu exista dovezi ca pacientii cu SM ar suferi deteriorari neurologice post interventiile chirugicale vezicale. Pacientele cu SM care au incontinenta urinara de stres pot primi tratament chirurgical.

Managementul infectiilor

Infectiile de tract urinar inferior la pacientii cu SM pot determina exacerbarea simptomelor neurologice. Aceasta inseamna ca tratamentul ITU confirmate trebuie instituit precoce. Pacientii cu ITU recurente ar trebuie investigati suplimentar, echografic si cistoscopic pentru prezenta vreunor anormalitati predispozante. Daca totusi nu se identifica nicio cauza si cateterizarea intermitenta nu poate fi imbunatatita, atunci devine necesara instituirea profilactica a antibioterapiei. Bacteriuria, in absenta simptomatologiei la pacientii cu cateterizare intermitenta sau de lunga durata nu este neobisnuita si nu are indicatie de antibioterapie. Diagnosticarea ITU la pacientii cu bacteriurie asimptomatica se va face mai degraba clinic decat prin investigatii de laborator.

Managementul dizabilitatii severe

In bolile avansate, antimuscarinicele, injectiile cu toxina botulinica sau cateterizarea intermitenta pot fi ineficiente sau nepotrivite. Cateterizarea suprapubiana poate imbunatati calitatea vietii pacientilor daca celelalte optiuin terapeutice nu sunt eficiente. Este foarte important ca pacientii sa fie reevaluati regulat si sa primeasca ingrijirile necesare nivelului lor de dizabilitate.