Reeducarea Vezicala si Perineala metoda de tratament a tulburarilor urinare (urinarea deasa, pierderea de urina, urinarea noaptea). Conceptul de Centru de reeducare vezico-perineala.

Articol oferit de “Centru de diagnostic si tratament al tulburarilor urinare”, proiect cofinantat prin Fondul European de Dezvoltare Regionala

Cele mai frecvente si mai suparatoare simptome legate de aparatul urinar inferior (vezica urinara si sfinctere) sunt urinarea deasa, pierderea de urina (incontinenta), urinarea noaptea, simptome denumite iritative si mai nou, conform standardizarii realizate de Societatea Internationala de Continenta (ICS – International Continence Society), simptome ale fazei de umplere vezicala.

Simptomele de urinare frecventa au o incidenta crescuta pe masura inaintarii in varsta, atat la barbati, cat si la femei. Atunci cind urinarea frecventa se asociaza cu imperiozitatea mictionala (senzatia intensa de a urina, ce apare subit si este greu de stapinit) si, uneori, chiar cu incontinenta urinara, ne aflam in fata unui pacient cu sindrom al vezicii hiperactive.

Este mai greu de stabilit care este limita dintre normal si patologic pentru urinarea frecventa. Se consideranormal un om care urineazade circa 6 ori pe zi cite 200-300 ml per mictiune. Aceasta poate varia mult in functie de ingestia de lichide, de tipul lichidelor (cafeaua, alcoolul cresc diureza), de temperatura ambientului, de stres, de proximitatea unei toalete si de obiceiurile individuale.

Pierderea ocazionala si necontrolata de urina este denumita medical incontinenta urinara si, pentru simplificare, poate fi impartita in doua mari categorii: incontinenta de efort si incontinenta cu imperiozitate.

Incontinenta este denumitade efort atunci cind apare strict in cadrul unor eforturi fizice. Aceasta poate fi usoaracind apare uneori in timpul unui efort sportiv (fitness). Este consideratamedie cind apare la eforturi obisnuite: ridicat de pe scaun, ris, stranut, tuse, etc. Este considerata grava cind este permanenta. Aceasta este aprecierea medicala a pierderii de urina insa, importanta ramine aprecierea pe care o are pacienta (deoarece apare mai frecvent la femei) asupra gravitatii acestei probleme. Studiile clinice au demonstrat capierderea de urinala efort apare mai frecvent la sexul feminin deoarece aparatul sfincterian al vezicii urinare este mai slab, principalul element care mentine continenta la femei fiind musculatura perineala. Sarcina si nasterea pot altera frecvent inervatia si integritatea pelvi-perineala. Urmarea este un control mai dificil al continentei urinare si fecale.

Incontinenta cu imperiozitate mictionalaeste pierderea de urinacare apare concomitent cu senzatia puternicasi greu de stapinit de a urina. Se insoteste de mictiunea frecventasi cu cantitati reduse de urina si apare in procente egale la barbati si femei.

Urinarea noaptea este un simptom frecvent care poate afecta somnul pacientului si care de asemenea predispune la accidente, caderi, etc. O urinare pe noapte este considerata normala. Cauzele urinarii nocturne sunt mai ales circulatorii, cardiace si legate de medicamentele cu care se trateaza aceste afectiuni. Mai rar este de vine vezica si inca si mai rar prostata.

In tratarea acestor simptome medicul trebuie sa identifice impreuna cu pacienta/pacientul obiectivele tratamentului. Acestea ar trebui sa fie controlul imperiozitatii, disparitia episoadelor de incontinenta (cind exista) si rarirea frecventei mictiunilor. Lamurirea pacientului ca obiectivul este ameliorarea treptatava aduce complianta necesarasi va evita esecul.

Un rol important in stabilirea obiectivelor tratamentului si in stringerea de date obiective despre suferinta pacientei/pacientului este completare unui calendar al urinarilor. Pentru completarea calendarului mictional pacienta/pacientul este instruitaca pe o perioadade 2 – 4 zile, saconsemneze la fiecare mictiune, volumul urinat, eventualele episoade de incontinentasau de imperiozitate, in conditiile unui aport hidric normal. Acest calendar orienteazaanamneza ulterioarasi evitaperceperea eronataa simptomelor pacientei/pacientului. De asemenea, oferadate clare despre frecventa mictiunilor, diurnasi nocturna, cat si despre capacitatea functionalamedie a vezicii urinare.

Pentru cei cu urinare deasa cu volume mici si uneori cu graba, pacientul trebuie lamurit in primul rind ce safacacind apare senzatia de urinare,episodul de imperiozitate. El trebuie instruit sa isi propuna sa amine din ce in ce mai mult momentul urinarii, incepind insa treptat de la 1 minut pina la 30 minute sau mai mult.

Trebuie neaparat lamurit daca pacientul foloseste doar muschii perineului pentru a retine urina si nu si pe cei abdominali sau doar pe cei abdominali, care, daca sunt contractati, agraveaza imperiozitatea (gresealafrecventala femei). Acesta este primul timp de tratament prin reeducarea perineului.

Exersarea muschilor perineali, o data pe zi, cu o mina pe abdomen (pentru control), care asigura ca nu abdomenul se contracta, poate invata pacientul atitudinea corectala aparitia imperiozitatii mictionale. Daca pacientul nu este lamurit citeva sedinte de kinetoterapie il pot ajuta.

Pacientii care urineaza des, cu imperiozitate si cei care pierd urina prin imperiozitate beneficiaza si de efectul unor medicamente „calmante” vezicale. Medicamentele folosite sunt antimuscarinice cu selectivitate variata; cele mai utilizate substante sunt trospium, tolterodina, solifenacina si oxibutinina. Este recomandabil sa fie inceput cu doze treptat crescinde, pacientul putind creste singur doza pinala maximum acceptabil al reactiei adverse (constipatie, uscaciunea gurii) si pinala maximum de efect pe simptomatologia urinara. Urmarirea pacientului se face la fiecare 2 saptamini timp de 2 luni (experienta personala) prin calendarul mictional, ajustind doza si urmarind reactiile adverse. La un raspuns favorabil pacientul va urma tratamentul permanent. Rata de raspuns favorabil este de 44-74 %.

Acesta combinatie de kinetoterapie, medicatie orala, impreuna cu o modificare a ingestiei de lichide (cu evitarea ingestiei bruste a unei cantitati mai mari de 200 ml) cit si a tipului de lichide consumate cu evitatea celor cu efect diuretic (cafea, bauturi stimulante, alcool), reprezinta prima treapta de tratament, care da rezultate satisfacatoare la majoritatea pacientilor.

La aceste metode terapeutice se poate asocia si stimularea electrica a nervului tibial care a fost dovedita ca eficienta in influentarea si modularea centrilor nervosi de la nivelul coloanei lombare/sacrate care controleaza umplerea vezicii si declansarea urinarii. Se recomanda sedinte bisaptaminale in serii de 15-20 care dureaza cite 20-30 minute. Este o metoda foarte utila la pacientii care nu suporta medicamentele calmante ale vezicii din cauza reactiilor adverse dar si o metoda care grabeste aparitia rezultatelor favorabile in cazul pacientilor cu o suferinta mai accentuata cum ar fi cei care urineaza des si pierd urina din cauza imperiozitatii mictionale.

Pentru pacientele care pierd urina la efort exercitiile de reeducare a perineului pot fi dificile atunci cind pacienta nu mai controleaza corespunzator acesti muschi. Metodele de stimulare electrica, in sedinte regulate, pot readuce musculatura perineului sub control. Deasemenea trebuie subliniat ca studiile europene arata o reusita mai mare a tratamentului prin antrenament perineal atunci cind acesta se face sub control medical. Studiile au aratat capeste 60% dintre pacientele care efectueaza aceste exercitii, sub control medical, nu mai au nevoie de operatie. Ca urmare in vestul Europei s-a generalizat aceasta metoda de tratament a incontinentei urinare de efort.

In prima etapa toate pacientele invata cum sa faca exercitii de recuperare a controlului urinarii. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfirsitul acestei perioade se apreciaza imbunatatirea in conditia pacientei si eventual se stabileste un program de exercitii pe care pacienta sa il efectueze singura acasa.

In ce consta tratamentul?

Mai multe metode si-au aratat eficacitatea. In general doua sau trei metode trebuie folosite la aceiasi pacienta pentru ca rezultatele sa fie bune si rapid instalate.

Alegerea metodei sau metodelor eficiente la o pacienta se face functie de situatia locala a muschilor perineului, functie de tonusul acestora, de controlul pe care il are pacienta asupra muschilor cit si functie de situatia organelor pelvine.

Se poate alege intre metode ca: biofeedback, antrenament vezical, exercitii perineale tip Kegel, stimulare electrica, conuri vaginale, fiecare dintre ele putind fi insotitade un program de gimnastica medicala.

Metodele de biofeedback invata pacienta cum sa isi contracte muschii perineului care au rolul de sfincter urinar. Deasemenea ea invata sa izoleze functional, voluntar, muschii din perineu de cei din abdomen. Pacienta exerseaza contractii ale muschilor perineului putind vedea pe un ecran daca contractia are taria dorita si dureaza suficient ca sa fie eficienta.

Antrenamentul vezical invata pacienta cum sa foloseasca muschii perineali cu rol de sfincter, in momentele in care face efort fizic, in scopul de a controla senzatia de a urina si de a preveni pierderea de urina.

Exercitiile perineale au rolul de a tonifia muschii perineali pentru a restabili rolul lor de sfincter urinar.

Stimularea electrica este utila la toate pacientele la care tonusul muscular al perineului este redus. Prin stimulare electrica muschii sunt adusi la o situatie mai buna, situatie in care pacienta poate incepe singura sa faca exercitii. Rezultatele stimularii electrice pot f imbunatatite prin exercitii cu conuri vaginale, de diverse greutati, efectuate de pacienta acasa.

Fiecare pacienta are un program individual, adaptat situatiei locale a muschilor perineali, dar si necesitatilor si efortului fizic pe care il depune zi de zi. Antrenamentul va porni poate la fel pentru o secretara si o politista, dar va dura diferit si exercitiile vor avea o intensitate si complexitate diferita, deoarece activitatea fizicain cele douaprofesii este diferita.

Stabilirea programului se face de catre medicul specialist urolog/ginecolog, dupa o discutie cu pacienta care sa evidentieze conditiile de munca si de recreere a acesteia, conditiile in care pierde urina, felul in care urineaza.

La pacientele cu patologie neurologica asociata sau la cele operate anterior pentru incontinenta urinara probele urodinamice sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

Rezultatele acestor programe de tratament depind mult de cooperarea pacientei si de cooperarea dintre specialistii implicati in tratamentul incontinentei urinare.

Primul pas in imbunatatirea conditiei pacientelor cu incontinenta urinara ar trebui sa fie educatia sanitara. Informarea reprezinta primul pas pentru cresterea calitatii vietii pacientelor. Cunoasterea faptului ca exista solutii de ameliorare si chiar vindecare, ca acestea nu se rezumala operatii chirurgicale va indrepta pacientele spre alegerea solutiei convenabile.

Odata diagnosticul de incontinenta urinara de efort stabilit pacientei adresate unui centru de reeducare vezico pelvina i se va propune un program individual, adaptat situatiei locale a muschilor perineali, dar si necesitatilor si efortului fizic pe care il depune zi de zi. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfirsitul acestei perioade se apreciaza imbunatatirea in conditia pacientei si eventual se stabileste un program de exercitii pe care pacienta sa il efectueze singura acasa.

Primul pas in imbunatatirea conditiei pacientelor cu incontinenta urinara ar trebui sa fie educatia sanitara. Informarea reprezinta primul pas pentru cresterea calitatii vietii pacientelor. Cunoasterea faptului ca exista solutii de ameliorare si chiar vindecare, ca acestea nu se rezuma la operatii chirurgicale va indrepta pacientele spre alegerea solutiei convenabile.

Aceste metode de tratament, reeducarea mictiunii si a perineului, stimularile electrice, medicamentele cu efect asupra vezicii urinare reprezinta solutii de tratament si pentru pacientii neurologici cu tulburari urinare.

Dementa Alzheimer este o tulburare cognitiva ce are o crestere exponentiala, care se dubleaza la fiecare 5 ani, acesti pacienti prezentind incontinenta urinara in procent de 53%. Pacientii cu boala Parkinson, Scleroza Multipla, accident vascular cerebral, diabet zaharat beneficiaza deasemenea de aceste metode de terapie a tulburarilor urinare, in cazul lor cauza fiind una neurologica.

Aceste metode de tratament impreuna cu investigatiile specifice, urodinamice, ce le preced sunt efectuate in centre special organizate pentru aceasta numite „Pelvic Care Center”.

Bibliografie:
1. Bortolotti A, Bernardini B, Colli E. Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol 2000 ;37 :30-35.
2. N. Calomfirescu, A.V. Manu-Marin, M. Neamtu, I.Iosif. Prevalenta si factorii de risc ai incontinentei urinare la femeile active professional. Lucrare prezentata la Congresul Societatii de Uro-Ginecologie, Brasov, 2005.
3. Lagro-Janssen, Smits AJA, van Weel C. Women with urinary incontinence: self perceived worries and general practitioners’ of knowledge of the problem. Br J Gen Pract 1990; 40: 331-334.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P Ulmsten U, Van Kerrebroeck Ph, Victor A, Wein A. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodynam 2002; 21: 167-178.
5. Manu-Marin AV, Calomfirescu N, Neamtu M: Investigarea tulburarilor mictionale. Rolul examenului urodinamic. Tendinte actuale de diagnostic si tratament in practica medicala. Editura Ministerului de Interne 2002;405.
6. N. Calomfirescu, A.V. Manu-Marin. Urodinamica si Neurourologie. Editura Academiei Romane, 2004. ISBN: 973-27-1109-4.
7. N. Calomfirescu, V Ambert, A.V. Manu-Marin. Incontinenta Urinara, diagnostic si terapie. Editura Medicala, 2011. ISBN: 978-973-39-0707-7